TOLERANCIA Y UMBRAL DEL DOLOR, ¿ES LO MISMO?

Si hay dos términos que suenan y suenan en cualquier gabinete de fisioterapia o
centro de readaptación son, sin duda alguna, los de tolerancia y umbral del dolor.
Quién no ha escuchado a uno de sus pacientes decir aquello de “yo creo que tengo
mucha tolerancia al dolor” o “mi umbral al dolor es altísimo”, ¿es lo mismo una cosa
que la otra?

Lo cierto es que no, son dos cosas muy diferentes, y que debemos de tener en cuenta
a la hora de comunicarnos con nuestro paciente para evitar malentendidos o crear sin
querer algún mensaje negativo.

En post anteriores hemos visto lo importante que es la comunicación en el manejo del
dolor, así como la necesidad imperiosa de empezar a pensar antes de hablar. Aquel
dicho de “las palabras duelen más que los golpes” cuenta con su propia evidencia; si
un mensaje que lanzamos a nuestro paciente es malinterpretado, puede suponer un
cambio radical en las expectativas del tratamiento (1). En las cirugías de hombro, se
ha visto como las expectativas del tratamiento es el mayor factor pronóstico, por
encima de los valores iniciales de fuerza o movilidad (2). Además, el efecto placebo se
basa, en parte, en las expectativas del paciente sobre la herramienta y el profesional, y
no debemos de perder esa baza (love placebo) (3–5).
Así que después de ver la importancia que tiene diferenciar ambos términos, ya
estamos en disposición de hacerlo. ¡Comenzamos!
La tolerancia al dolor hace referencia a la exposición máxima ante un estímulo
doloroso que uno es capaz de tolerar antes de abandonar la prueba. Un ejemplo de
esto podría ser el tiempo que podríamos aguantar ante un determinado estímulo
doloroso. La tolerancia al dolor es altamente variable entre individuos y dentro del
mismo individuo, en parte porque es influenciada por todos aquellos factores que
influyen sobre el dolor (amenaza percibida, creencias, nocicepción…), la distracción y
las habilidades de sobrellevarlo disponibles al participante.
Un punto fundamental que comentar es la importancia de la atención y la percepción
del dolor. El artículo de Kucyi A y colaboradores de 2015 (6) revisa la relación entre
ambos, y comienza, definiendo al dolor como un conectoma dinámico.
Un conectoma es la descripción anatómica completa de las conexiones en el cerebro.
Este término puede asemejarse al de neuroetiqueta o neurotag, al que seguro que
estás más familiarizado. Al final, ambos términos, nos informan sobre cómo se
organiza nuestro cerebro. Neuronas de diferentes áreas se activan con una función
común. Este hecho ha propiciado el fracaso que ha supuesto durante muchos años la
búsqueda incesante del “origen anatómico” del dolor. No hay una zona o núcleo específico en nuestro cerebro para el dolor, sino que muchísimas áreas de este están
relacionadas con esta respuesta de protección.
Como hemos comentado anteriormente, Kucyi se refiere al dolor como un conectoma
dinámico, lo que quiere decir que tanto el espacio, como el tiempo, juegan un papel
fundamental en la comunicación de las redes neurales que representan todos los
aspectos (biopsicosociales) del dolor.

Pero ¿cómo puede la atención modular la percepción del dolor?
Los estudios que se han realizado para esclarecer la respuesta han investigado los
efectos del “mind wandering” sobre los niveles de intensidad del dolor y la activación
de diferentes áreas cerebrales. El “mind wandering” es la forma en la que los
angloparlantes llaman a “estar en la luna de valencia” o “irse el santo al cielo”. Todos
hemos estado haciendo alguna tarea, como mirar la televisión, mientras pensábamos
en otra cosa.
Esta experiencia del “mind wandering” se caracteriza por fluctuaciones dinámicas en la
atención hacia y fuera del entorno externo. Los autores afirman que las personas
pasamos casi la mitad de nuestra vida despiertos ocupados en pensamientos que no
están relacionados con nuestro entorno sensorial actual.
Lo que se ha observado en los estudios es que, si bien el dolor es intrínsecamente
relevante, la atención hacia el dolor aumenta y disminuye naturalmente, como es el
caso durante la exposición a muchas otras tareas y estímulos que requieren atención.
Esos cambios en el foco atención se ha podido correlacionar con cambios en la
actividad de diferentes regiones cerebrales y con la variación en la percepción del
dolor (intensidad).
De forma muy resumida, se ha comprobado que las personas con mayor facilidad o
flexibilidad a la hora de cambiar el foco atencional perciben con menor intensidad el
dolor gracias a la activación de áreas relacionadas con el sistema antinociceptivo. De
forma contraria, aquellas que con mayor dificultad son capaces de cambiar o dejar
divagar la mente, activan áreas relacionadas con la hipervigilancia y/o pensamientos
rumiantes, pudiendo provocar una mayor percepción del dolor.
Con todo esto, puedes ver que detrás de esa supuesta “tolerancia” existe un
intrincando complejo de factores influyendo sobre la exposición máxima ante un
estímulo doloroso que uno es capaz de tolerar antes de abandonar la prueba.
Si ya he adelantado que ambos términos no son equivalentes, ¿qué es el umbral del dolor?

El umbral del dolor hace referencia a la mínima intensidad de un determinado
estímulo con el cual sentimos dolor por primera vez. Se mide de acuerdo con las
unidades que describen dicho estímulo.

El umbral del dolor es altamente variable entre individuos y dentro del mismo
individuo. Este hecho no es sorprendente, pues el dolor refleja una mezcla particular
en un momento determinado del tiempo de toda la información disponible en el
cerebro (experiencias previas, miedos, creencias…). Sobre la base de si el cerebro
decide si es o no necesaria la protección.
Aquí terminamos nuestro viaje sobre los términos de tolerancia y umbral del dolor. Si
te ha gustado, por favor deja tu comentario para darme feedback e intentar seguir
aportando valor a los profesionales que como tú se dedican a ayudar a personas con
dolor.
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1. Hasenbring MI, Pincus T. Effective reassurance in primary care of low back pain:
what messages from clinicians are most beneficial at early stages? Clin J Pain.
2015 Feb;31(2):133–6.
2. Thorpe AM, O’Sullivan PB, Mitchell T, Hurworth M, Spencer J, Booth G, et al. Are
Psychologic Factors Associated With Shoulder Scores After Rotator Cuff
Surgery? Clin Orthop Relat Res. 2018 Oct;476(10):2062–73.
3. Louw A, Diener I, Fernandez-de-Las-Penas C, Puentedura EJ. Sham Surgery in
Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2017
Apr;18(4):736–50.
4. Brown DJ, Fletcher D. Effects of Psychological and Psychosocial Interventions on
Sport Performance: A Meta-Analysis. Sports Med. 2017 Jan;47(1):77–99.
5. Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors
affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016 Aug;24:65–74.
6. Kucyi A, Davis KD. The dynamic pain connectome. Trends Neurosci [Internet].
2015;38(2):86–95. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166223614002173

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